北京大学第一医院、北京天坛医院等：下沉，到家庭医生中间去
随着家庭医生签约服务的不断推进，其总体覆盖面和服务质量持续提升，在优化就医体验、促进群众健康方面的作用也不断凸显。尤其是近几年来，二、三级医院支持和参与家庭医生签约服务的积极性越来越高，有了这些可靠的“大后方”，家庭医生的腰杆更硬了，居民的信任度和获得感也明显提升。
二、三级医院究竟是如何参与到家庭医生签约服务之中的？不同的参与形式又分别发挥着哪些作用？在5月19日第14个“世界家庭医生日”到来前夕，健康报记者探访了多家医疗机构。
结为真正的队友
听惯了居民的赞扬声，近年来，她从中咂摸出了不同的滋味。过去大家常常表扬她的态度，现在更多人是肯定她的本领。她说：“这一变化一方面是因为自身能力的提升，另一方面则源自我有了最为得力的队友。”
她所说的队友，是指首都医科大学附属北京天坛医院的医生们。
北京天坛医院是丰台区唯一的北京市属三级甲等综合医院。近年来，为响应推进家庭医生签约服务高质量发展的号召，该院以全科医疗科为纽带，积极引导医务人员下沉基层，加入社区家庭医生团队中，与基层医务人员共同开展签约服务。
北京天坛医院全科医疗科主任马力告诉记者，目前，该院全科医疗科已经有7名全科医生参与到社区家庭医生团队中，实现了深度融合。其中，在李丽所在的丰台社区卫生服务中心，每周三都会有北京天坛医院的医生前来服务。李丽在遇到难以处理的情况时，在社区就能向北京天坛医院的医生求助。
李丽回忆，自己的签约居民赵大姐曾经在体检中查出高血脂，其甘油三酯超过正常水平的5～6倍。“赵大姐特别信任我，治疗依从性很高。惭愧的是，我用了几周时间也没能帮赵大姐把血脂调节到正常水平。”李丽说，一开始赵大姐积极调整饮食，配合用药，可血脂没有明显下降。她尝试调整用药后，赵大姐的血脂又下降得过快了。
于是，李丽赶紧趁北京天坛医院全科医疗科医生陈思雨来社区卫生服务中心坐诊时，将赵大姐带来进行进一步诊断。详细了解赵大姐的用药和饮食、运动等情况后，陈思雨发现，尽管赵大姐谨遵医嘱在饮食中严格控制高脂肪、高胆固醇等食物的摄入，但是她的饮食中糖分摄入还是太高了，这也可能造成高血脂。而后，在陈思雨的指导下，赵大姐的血脂很快回到了正常水平。“我之前确实疏忽了这一点。”李丽说，这次与陈思雨大夫联合诊疗，不仅在社区就帮赵大姐解决了健康问题，也给自己补上了重要的一课。
前不久，李丽在上班时接到签约居民孙阿姨打来的电话，孙阿姨说自己已经连续头晕2天了，服用了降压药后血压还是很高，高压达到180毫米汞柱。孙阿姨年事已高又行动不便，当天恰巧在社区出诊的陈思雨了解情况后，立即决定到患者家里看看。经过综合评估和临时快速降压，孙阿姨的高压只是降至160毫米汞柱左右，且头晕的症状没有明显得到缓解。为避免出现其他并发症，陈思雨和老人家属商量后，联系北京天坛医院为老人开通绿色通道，帮老人办理了住院治疗手续。
“像孙阿姨这样的情况，已经超出了社区卫生服务中心的诊疗能力，再延误下去风险较大。有了陈思雨大夫的支持，就能帮老人及时办理转诊。”李丽说，这样顺利地转诊，仅靠社区医生是比较困难的。
讲好一堂“实践课”
针对这样的患者，在用药时既要保护肾功能、延缓肾脏疾病发展，又要稳定血压、血脂，还需避免相关用药对备孕或胎儿可能产生的影响。情况之复杂，超出了魏琳的能力。于是，她联系北京天坛医院全科医疗科请求指导。
虽然像王女士这样复杂的情况在社区不是很常见，但是考虑到备孕期和妊娠期高血压患者的用药问题一直是困扰社区医生的常见问题，马力立即组织丰台区所有社区卫生服务中心开展了一次家庭医生疑难病例集中讨论。
这次讨论于5月6日在线上举行，除了丰台区多家社区卫生服务中心的家庭医生参加外，马力还邀请了一名药学博士参与讨论。为了不影响医生对患者的正常服务，这次讨论安排在当天12∶00—13∶00。在1小时里，马力和药学博士深入浅出地分析了患者的病情，又结合其合并多种慢性病且处于备孕期的特殊性给予了专业用药指导，中间不时回答着家庭医生提出的问题。
当天共有100多个账号上线参与了此次讨论。在这些账号背后，有的只有一位家庭医生，有的则是一家社区卫生服务中心的所有家庭医生。记者从部分屏幕窗口中看到，数十名“白大褂”围坐在一个会议室内，大家边用餐边听课。当专家讲到关键处时，有的家庭医生放下筷子，或认真记笔记，或举起手机录屏、拍照。
马力告诉记者，这样的家庭医生疑难病例讨论，北京天坛医院平均每两周至少举行一次。北京天坛医院全科医疗科负责邀请相关专科专家或专业药师进行分析指导，目的就是在及时帮助家庭医生解决难题的同时，不断提升家庭医生的自主学习和医疗服务能力。目前，家庭医生疑难病例讨论已经持续了两年多，平均每次有280余人参与。
2022年1月，北京大学第一医院也联合2家社区卫生服务中心启动了类似的疑难病例讨论。当时正值新冠病毒大流行期间，许多居民的疾病诊断和治疗都需要依靠家庭医生来完成。“北京大学第一医院全科医学科充分发挥桥梁纽带作用，邀请各专科专家参与讨论和指导，最大程度地帮助家庭医生和签约居民在家门口解决健康问题。”北京大学第一医院全科医学科主任迟春花说。
这一举措收获了社区家庭医生和签约患者的广泛好评。此后，北京大学人民医院、北京大学第三医院和北京大学航天中心医院联合基层医疗卫生机构参与其中，大大扩展了这一举措的覆盖面和受益面。目前，由北京大学第一医院牵头开展的家庭医生疑难病例讨论，主要安排在工作日的19∶00—21∶00举行。
培养专家型骨干
几个月前，他去北京天坛医院开癫痫用药时，惊讶地发现接诊的正是自己的家庭医生——方庄社区卫生服务中心医生孔慜。原来，北京天坛医院于2019年开设了“智慧家医工作室”，由丰台区各基层医疗卫生机构推荐骨干家庭医生定期参与北京天坛医院全科医疗科门诊和病房工作（平均每名医生每月1天）。一方面，通过“智慧家医号”，为各社区签约居民提供辅助检查、门诊诊疗和全科住院“三优先”服务，畅通双向转诊；另一方面，通过安排家庭医生参加全科医疗科门诊和病房工作，帮助各社区培养专家型骨干家庭医生。
“原来家庭医生能给我带来那么多帮助，他们和三级医院医生的差距也没有想象中那么大。”杨先生说，他对孔慜的认识自此发生了很大改变。现在，他有什么健康问题，首先都会想到和家庭医生沟通。
他还说，过去自己每一次取癫痫用药都要跑到北京天坛医院，现在，在家庭医生的帮助下，症状控制得很好，每年只需要到北京天坛医院接受一次复查。
从今年起，丰台区王佐镇社区卫生服务中心家庭医生杜磊磊也定期参与到北京天坛医院“智慧家医工作室”项目中来。尽管参与的时间还不长，但是他觉得由于在北京天坛医院接触的患者类型多，自己的诊疗水平得到提升，诊疗思维也大大拓展。
他举例说，过去自己在社区服务的主要是普通的“高糖冠脑”（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病）患者，应对手段也有限，遇到特殊情况常常束手无策。比如，有的高血糖患者病情一直控制得很稳定，但有时会突然血糖升高，且服用多种降糖药都不见效果。过去杜磊磊可能直接就将患者转往上级医院了，现在会建议患者关注评估胰腺功能。再比如，基层和二、三级医院用药目录不同，通过参与北京天坛医院的工作，他掌握了更多药物的效用。回到社区后，即使不能直接为患者开具相关药物，至少可以为患者的下一步治疗给出更多专业建议。
马力说，目前共有36名来自丰台区各基层医疗卫生机构的骨干家庭医生办理多点执业后定期参与到北京天坛医院“智慧家医工作室”中来。从2019年至今，共有800余人次进入该工作室开展工作，上转患者2300余人次，下转2500余人次。
北京大学第一医院全科主治医师、健康管理中心副主任祁祯楠告诉记者，该院自2016年以来通过开展骨干家庭医生培养，每年向西城区15个社区各输送两名专家型家庭医生。此外，科研合作也是该院帮助基层提升家庭医生服务水平的重要渠道。
祁祯楠举例说，2018年，北京大学第一医院联合北京市5个区的10家社区卫生服务中心共同开展了首都卫生发展科研专项——基于可穿戴设备的智慧医疗对慢性阻塞性肺疾病管理的影响研究。通过这项研究，普遍规范和带动了基层家庭医生对慢阻肺患者的服务和管理水平。在后续的北京市社区卫生服务机构专病特色科室评审中，有4家社区卫生服务中心达到慢阻肺特色科室建设标准。
此外，北京大学第一医院还依托首都卫生发展科研专项、北京市适宜技术推广项目、国家重点研发计划、“基层医疗机构呼吸健康规范化照护体系与能力建设”等科研项目，与北京市100多家基层医疗卫生机构合作开展科学研究。
“健康团长”守土尽责
山西省晋中市介休市建立了“我的亲人我来管”机制，即以行政村为单位，由本村或邻村在县级公立医院工作的医生担任家庭医生团队团长，联合乡村医务人员共同开展家庭医生签约服务，增加服务黏性。
介休市人民医院感染科主任罗孝斌是介休市宋古乡洪善村人，该村距离介休市区40多公里。罗孝斌自大学毕业后就留在介休市工作，较少回到村子里。但是，自该市开展医共体建设以来，他担任起洪善村的家庭医生服务团队团长，与乡亲们见面多了，关系也重新热络起来了。
每个月，他至少抽出一天时间带领团队到村里开展义诊或宣教。罗孝斌说，这是医共体对所有团长的要求。他曾经在医院的多个科室和岗位工作，对村民的常见病、多发病都有了解。每次回村前，他都提醒有需要的村民准备好以往的诊断或检查材料，一对一进行治疗用药或健康管理等方面的指导。
“我安装了心脏支架，该注意什么？”“我有轻微的脑梗，该吃点什么药？”“我胸部有时针扎似的疼一下，该做些什么检查？”……村民们说，面对这些问题，罗大夫确实比乡村医生讲解得更清楚。
罗孝斌说，县级医院医生加入家庭医生团队的意义，还在于及时把可能快速发展的疾病筛出来。村民欠缺医学知识，健康素养还不高，小病拖成大病的情况不少见。
有一阵，村里的李叔告诉他，自己断断续续发热一个月了。吃点感冒药能退热，停了药就又烧起来。他的老伴也出现过发热症状。遇见熟人，大叔的话匣子打来了，又把家里散养的看门狗生了几个死胎的事说给他听。反复发热、病程长、死胎……再联想到李叔的邻居是养羊大户，罗孝斌当即推断李叔可能染上了人畜共患的布氏杆菌病。
人染上这种病菌最明显的症状是反复高热，而怀孕的母畜感染了则极易引起流产或死胎，所排出的羊水、胎盘、分泌物等极具有传染力。最终，医院的检查结果证实了罗孝斌的推测，李叔和家人也很快接受了规范治疗。
乘着全面推进紧密型县域医共体建设的东风，安徽省淮北市濉溪县、湖南省永州市江永县等多地也以行政村和城市网格为单位划分“健康管理单元”，组织县乡村三级医疗卫生队伍协同负责各单元居民健康服务工作，以家庭医生签约服务为重点，将优质资源和服务从县级医院引向广阔的基层。
短评：一切还只是起步……
中共中央办公厅、国务院办公厅《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》和国家卫生健康委等6个部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》都明确提出，引导二级及以上医院全科医生在基层医疗卫生机构提供签约、诊疗等服务，并对建立以全科医生为主体、全科专科有效联动的服务模式提出要求。北京大学第一医院、北京天坛医院等城市公立医院和不少县域医共体、城市医联体的实践也证明，积极引导二、三级医院参与家庭医生签约服务，能够有效扩大服务供给、提升服务质量、助推分级诊疗，是一项能使二、三级医院以及基层医疗卫生机构和签约居民三方获益的工作。
从全国层面而言，这一工作的探索还处于起步阶段，继续推进面临一些困难和堵点。最大的阻碍在于，二、三级医院和基层医疗卫生机构还对这项工作的意义、目的认识理解不到位。尤其是二、三级医院的医生可能不理解参与这项工作的意义，而基层机构又对“病员流失”心怀担忧。其次，一些二、三级医院医务人员和号源、床位等资源紧张，难有余力深入参与家庭医生签约服务。最后，当前二、三级医院参与家庭医生签约服务，还没有形成系统的工作规范和配套的激励机制、评价机制等。
这些关卡难以通过一方的努力得到完全突破，还需要各方准确把握人民群众健康需求的变化趋势，在摸索、磨合中坚定前行。
来源：健康报