我国老年人健康管理再升级，家庭医生签约为何势在必行？

一、政策背景与现状

目前，国家已开展基本公共卫生服务老年人健康管理项目，为1.27亿65岁及以上的老年人提供健康管理服务，为5400多万老年人提供康复指导、营养改善指导等医养结合服务，为1200多万老年人进行失能评估，为近600万失能老年人提供照护服务 。

部分地区也在积极推动家庭医生签约服务工作，如马驹桥镇组建家庭医生团队，为居民提供包括为失能失智居民巡诊、上门和家庭病床服务等，截至 2023 年 12 月底，已有近 8 万人完成签约。

现有政策基础：近年来，国家出台了一系列政策推动老年人健康管理服务和家庭医生签约工作。例如《关于强化“五个拓展”扎实推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》明确将老年人、残疾人等作为签约服务的重点人群，要求优先签约、优先服务。

二、政策建议

1.完善服务内容与模式

个性化服务包：针对65岁及以上老年人，特别是失能、高龄、残疾等特殊困难老人，设计个性化的健康管理服务包。

明确服务主体为具备服务能力的医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、二级及以下医院、护理院（中心、站）、康复医疗机构、医养结合机构中的医疗机构等。鼓励社区和乡镇的医疗卫生机构和养老服务机构统筹规划、毗邻建设，方便老年人就近就便得到医养结合服务。对于农村地区，着重强化乡镇卫生院和村卫生室的基础作用，加强其与上级医疗机构的联动，构建以乡镇为核心、辐射周边村落的医疗服务网络，确保农村老年人能及时获得医疗支持。

2.加强服务保障

提升基层服务能力：改善基层医疗卫生机构的基础设施和设备条件，加强家庭医生团队的培训，提升其对老年人常见病、多发病的诊疗能力和健康管理能力。

建立以基层医疗卫生机构为主要平台，二、三级医院提供技术支撑，社区网格化融合管理的服务模式，促进服务协同。基层医疗卫生机构负责日常健康管理和基本医疗服务，二、三级医院为特殊困难老人提供转诊、会诊等技术支持。在农村地区，利用乡村网格员熟悉村情的优势，协助家庭医生团队了解老年人健康状况和需求，实现精准服务。

完善医保支持政策：扩大医保对老年人健康管理服务和家庭医生签约服务的报销范围，减轻老年人的经济负担。

多方筹措资金支持，推动将相关服务纳入当地民生实事。明确 “上门服务费” 价格政策，采取 “医疗服务价格 + 上门服务费” 的方式收费，同时鼓励各地制定医保政策，支持医疗卫生机构为特殊困难老人提供上门医疗服务。对于农村地区，加大财政补贴力度，降低农村老年人的服务费用负担，确保服务可及性。设立农村老年人健康专项基金，用于购置医疗设备、培训医护人员等。

医疗卫生机构应至少安排 2 名工作人员一同上门服务，并为工作人员提供必要的安全保障，根据需要购买人身意外伤害保险等。提供上门服务时，应有具备完全民事行为能力的老人监护人、照护者或亲属等在场，依法保障老人合法权益。针对农村地域广阔、上门服务路途远的特点，为上门服务人员提供交通补贴和安全培训，确保服务安全。

3.推广信息化与智能化服务

互联网+健康管理：基于区域健康信息平台，搭建家庭医生服务和管理信息系统，实现线上签约、健康咨询、慢病随访等功能，方便老年人获取健康管理服务。

智慧养老：推动“互联网+养老”模式，开展智慧健康养老应用试点示范工作，推广智慧养老产品和服务，提升老年人健康管理的智能化水平。

每年为 65 岁及以上老年人提供 1 次生活方式和健康状况评估、体格检查、中医体质辨识及保健指导等健康管理服务。各省份结合本地实际，为提出申请的老年人进行失能状况评估。针对农村老年人，增加对农业劳作相关健康风险的评估和指导，如农药使用防护、长时间劳作的身体调节等。

为失能、高龄、残疾等特殊困难老人提供上门医疗服务，包括每年不少于 2 次血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等。根据需要，通过电话、即时通讯软件等方式定期主动与特殊困难老人或其照护者联系，提供健康咨询服务。向需要入院治疗或转诊的老人提供入院就诊或转诊建议，向需要转由医养结合机构照护的老人或其照护者提供入住建议。考虑到农村交通不便，为农村特殊困难老人提供上门医疗服务时，配备必要的急救设备和常用药品，以便应对突发状况。同时，为农村老年人提供定期的健康讲座，内容涵盖慢性病防治、急救知识等，采用通俗易懂的语言和案例讲解。

4.关注特殊群体

失能老人照护：加强失能高危人群的早期识别和预防干预，推广失能老年人照护辅导技术，提升照护技能，减轻家庭和社会的照护负担。

各地要组织医疗卫生机构相关负责人和服务人员等开展业务培训，提升服务能力和水平。培训内容包括老年医学知识、康复护理技能、沟通技巧等。针对农村服务人员，增加农村常见疾病防治、农村居民心理特点等培训内容，使其更好地服务农村老年人。

农村养老服务：补齐农村养老服务短板，健全农村留守、高龄、失能、残疾等老年人的探访关爱和应急救援服务机制。

加强组织管理和督导工作，建立健全考核评价机制，对服务质量、服务效果等进行定期考核评估，确保政策取得实效。注意发掘先进做法和典型经验，并以适当方式宣传推广。在农村地区，设立专门的监督小组，成员包括村民代表等，对农村老年人健康管理服务进行监督，及时反馈问题。

三、预期效果与挑战

1.预期效果

通过以上政策的推进和实施，将进一步提升我国 65 岁及以上老年人的健康管理水平，为失能、高龄、残疾等特殊困难老人提供更加贴心、优质的医疗服务，切实增强老年人的健康获得感和生活质量，尤其是改善农村老年人的健康照护状况。

可以有效提升老年人的健康水平和生活质量，降低因病致贫、因病返贫的风险；优化医疗资源的配置，提高基层医疗卫生机构的服务效率和利用率；促进医养结合模式的创新和发展，推动养老服务产业的升级。

2.面临挑战

基层服务能力不足：部分基层医疗卫生机构的设施设备和人员配备仍难以满足老年人健康管理服务的需求。医保政策衔接不畅：医保报销范围和服务包的收费标准需要进一步优化，以提高老年人签约的积极性。信息化应用水平差异：不同地区信息化基础设施建设水平存在差异，可能导致部分地区的老年人无法充分享受到互联网健康管理服务。

四、结论

推进65岁及以上老年人健康管理服务和特殊困难老人签约家庭医生政策，对于应对人口老龄化、提升老年人健康水平具有重要意义。需要从完善服务内容、加强保障措施、推广信息化应用等方面入手，同时关注特殊群体的需求，以实现政策目标，推动我国养老服务和健康管理事业的高质量发展。

来源：康养产业观察