值得借鉴：美国、日本、英国养老模式深度解析

作者：和君康养事业部

1. 发展历程

美国的养老发端于18世纪后期的教会医院—凯斯利养老社区(KearsleyRetirement Community)，其功能由收容穷人和体弱的寡妇逐步发展成为一个独立的非营利高级护理社区，为低收入老人提供持续照顾。养老的功能更多落在以社区为单位的社区服务中，且以慈善为主。

随着二战后美国经济的蓬勃发展和老龄化社会（65岁老年人口超过7%）的到来，1954年位于亚利桑那州的杨格镇（YoungTown）成为首个有年龄限制的养老社区。此后，各州陆续出现许多营利性养老机构。1974年政府公布《雇员退休收入保障法案》开始致力于推动私人养老计划的发展。1978年《国家税收法》新增第401条k项条款，逐步将养老金的运作推向了市场化。在一系列法规和政策引领和鼓励下，私人资本开始大规模进入养老产业，大力推动了养老产业化进程。这一时期，养老公寓和社区（以护理型为主）开发量以每年2%的速度增长，入住老年公寓老年人比例逐年增加3%以上，这成为美国养老产业发展较为活跃的一段时期。

1981年401（k）计划正式实施，提高了老年人群的支付能力，社会力量代替政府力量在养老产业中发挥主导作用。美国借此形成了独特的养老产业市场化道路，并奠定了美国“社团主义市场经济型”福利国家（依赖和运用市场手段解决福利问题的国家）的地位。在此阶段，每年美国养老社区增加约26%，入住养老公寓的老年人比例超过老年人口5%。从养老服务细分市场来看，护理型社区由于政府补贴力度大，企业过度参与，导致该类产品市场趋于饱和，反而是非护理老年社区投资回报率更高，成为此阶段养老市场的蓝海。

进入21世纪，随着老年人口持续增加和人均GDP稳步上升，市场日渐成熟，企业间竞争开始加剧，催生品牌化连锁化机构出现，同时出现以养老服务为主营业务的上市公司。据统计，此阶段美国营利性的私立养老服务机构比例达66%，非营利机构占比27%，其余7%为政府办的服务机构。从需求端来看，老年人逐渐接受进入养老社区居住，据ManorCare公司统计，在2010年左右，约50%的55岁及以上老年人愿意居住在能提供辅助生活服务的养老社区中。

2. 关键因素

在美国养老产业市场化发展的过程中，三大因素发挥了重要作用。

一是稳步增长的老年人消费能力决定和推动了养老产业市场化进程。根据产业经济学理论，人均GDP达到3000-5000美元时，产业结构由第一、二产业向第三产业转移，服务业迅速崛起，“消费主导-服务业推动”成为新的经济增长动力。美国在50年代人均GDP已经超过5000美元并接近10000美元，养老服务业也随着老年人口的增加开始市场化的发展。70年代，人均GDP超过20000美元，政府开始高度重视养老产业这一社会公共服务业态的政策制度体系建设，为稳定增长的经济提供社会及人口的公共服务保障。90年代之后，美国的人均GDP超过30000美元，老年人消费结构不断升级，由原先的日常基本生活服务向发展、享乐、健康为主的消费升级。美国劳工部以及冯氏全球零售与技术曾分别公布统计报告，65岁及以上美国人最大消费支出是家庭住房，占家庭预算的34.8%，交通和服装等基础日常消费比例相应减少，医疗、休闲娱乐、旅游支出持续增加，其中老年人12.5%的支出用在休闲娱乐上。

二是保障体系为产业化进程提供支撑。政府政策支持和社会公益组织是美国养老产业发展的重要支撑之一。美国联邦政府从《社会保障法》一直到《雇员退休收入保障法案》，持续对养老产业发展提供相应政策支持。同时，美国的公益组织为养老产业特别是居家养老服务提供了人才支持，目前，“居家养老院”成为全美乃至世界上最大的非营利老年照顾机构，该机构在全美覆盖5000多个社区，每天近80-120万名义工为老年人提供膳食和护理服务。

完善的“三支柱”体系成为支撑美国养老产业发展另一大支撑。80年代正式实施的“401K”为降低政府财政负担，提高老年人退休后收入水平提供了巨大支持。“401K”计划规定雇员和雇主共同缴费建立退休账户，由员工自选金融理财产品进行长期投资，退休后员工可分期领取账户中的养老金。并且，投入养老金账户的增值部分不用缴纳增值税，所得税可从Traditional401(k)和Roth401(k)中选择一种进行免税处理。一般商业养老金投资年化收益率在8%以上。除企业年金外，政府还规定建立个人退休账户IRA，账户中收益采用税收递延方式进行延期缴纳，其资金可购买共同基金、银行定存、股票、债券等低风险稳定收益产品，以多样化的投资组合降低投资风险、提高账户收益。

三是上市公司在推动美国养老产业发展中起到了关键的作用。美国养老产业不断向规模化、市场化发展中，出现了三种养老模式，包括居家养老、老年公寓和养老地产。其中居家养老和老年公寓都由政府提供资金，政府与民间机构合作开展。养老地产则由私人投资并进行商业化运作，为各个年龄层次的老年人提供相应服务，成为美国养老产业化发展的重要板块。养老地产逐渐细化出三大相对独立的分工，即专门负责提供金融支持的金融机构，专门负责进行养老项目建设的建筑公司和专门负责机构运营的养老运营商。其中金融机构（业务以REITS为主）和养老运营公司成为养老产业上市公司主体。并且金融机构市值大部分在百亿至千亿美元，数量占比一半以上，而养老运营公司市值主要集中在数十亿至百亿美元。从资本市场角度看，REITS机构成为资本市场的赢家。

美国养老服务产业供应链及REITs价值意义

3. 启示

纵观美国养老产业市场化的过程，有三个方面值得我们学习和借鉴：

第一，市场化是解决老龄化问题的必由之路。美国作为通过市场化手段解决老龄化问题的代表国家，政府不直接运作养老机构，由各类营利/非营利的专业养老运营机构管理养老机构，形成了相对独立和完善的专业化分工。

第二，养老产业与资本市场高度融合发展。从美国的发展经验来看，在老龄化问题来临之前就开始发展企业年金和个人商业保险，并逐步实现养老金的资本化运作，同时创新金融工具的发展，推动养老产业与资本市场的融合发展。反观我国养老产业金融处于发展初期，养老金以第一支柱为主，养老金融产品创新能力较弱，甚至没有以养老作为主营业务的上市公司。

1. 发展历程

日本是世界上老龄化最严重、人均寿命最长的国家之一，也是养老体系发展较为完善的国家之一。

一般认为，日本养老服务业发展的起点为1963年颁布的《老年人福利法》，这一时期，开始推行养老的社会化，但养老服务依然主要针对低收入群体展开。1971年，日本进入老龄化社会。1974年，日本出台《收费养老院设置运营指导方针》，开始对非社会福利性养老机构进行管理，但是在社会经济高速发展的背景下，养老服务业并未出现大规模增长。1973年，日本开始实施对60岁及以上人群进行免费医疗的保险政策，导致医疗保险费用激增。

20世纪80年代初，随着日本人均GDP突破1万美元，日本养老产业也开始快速发展。1982年，政府颁布《关于确保老年人医疗的法律》，开始建设日间照护与短期入住机构，日本养老服务进入医疗与护理一体化阶段。1985年，日本厚生省设置了银发服务振兴指导室，对银发产业进行详尽分类与发展指导。1987年，社团法人银发服务振兴会成立，并于1989年建立银发标志认证制度，对符合要求的养老从业企业或团队发放银发标志，这一制度从居家养老护理服务开始，逐步在银发产业各个领域推行。

银发标志认证制度推行领域及时间

在经济增长放缓的大背景下，1982年，日本开始实施《老年人保健法》，废除了免费医疗制度，将医疗与保健区分为两个部分，在1987年颁布的《社会福祉士和介护福祉法》中，则进一步明确将介护与护理进行区分，介护服务被定义为“一系列生活行为，满足人类基本需求”。1989年，日本发布《高龄老人保健福利推行10年战略计划》，并于1990年开始实施，这一计划也被称为“黄金计划”，提出实现保健、医疗、养老服务的一体化，完善“在宅养老”社会志愿体系。在此期间，日本养老服务设施数量快速增加。“黄金计划”确认了社区在养老服务中的主体地位，至今未发生改变。

与此同时，日本政府开始推动非福利性养老设施的发展，1988年，政府开始为这一类企业提供低息免息的长期贷款，并给予税收优惠政策。

在发展养老服务的同时，日本同步对于生活辅具等相关产业的推动，1993年发布《关于生活辅助用具研究开发及促进普及的法律》，伴随银发标志认证在生活辅具、护理用具方面的实施，辅具生产与租赁行业逐步开始发展。为确保老年人能够更好在家中接受养老服务，日本政府在90年代初颁布了与老年住宅相关的法律，特别是1994年颁布的《中心建筑法》，推动了老年住宅的发展和无障碍化设计。

2. 介护险制度

日本政府于1997年制定《介护保险法》，并于2000年开始正式实施，其中介护保险负担老年人90%介护费用。

《介护保险法》实施后，以护理服务见长的养老设施消费能力大幅度提升，日本养老服务产业得到飞速发展，数量与质量同步增长，特别是收费养老机构。资料显示，在1989年到1998年间，日本收费养老机构从155家增长到288家，床位数从15742张增长到30792张，到2008年，这一数字增长到2846家与183,295张，原有的大量非养老企业，包括一些房地产、金融类企业，如松下、索尼等科技类企业也纷纷进入养老服务这个领域。

介护险的实施，将12种生活辅助用具租赁与5种生活辅具购买纳入保险支付范围，同样促进了生活辅具产业的发展。在1999年，为提前应对介护险带来的市场扩大，纳入介护险租赁支付对象的护理床、轮椅等，市场规模大幅度增长，分别达到28%与16%。

2014年，日本享受介护保险服务的总人数达561万，费用支出为10兆日元。为缓解财政压力，日本政府多次对介护险进行改革，2012年新的《老龄社会对策大纲》开始实施，将医疗、护理、健康相关产业定位为日本成长牵引产业，并再一次修订介护险制度，针对高龄失能失智老人能够进行居家养老，增加复合型服务功能。同年，日本政府制定《认知症对策推进5年计划》，建设认知症友好地域成为新的国家战略。2017年日本进行了新一轮介护保险制度改革，主要以推进建设地区总括型介护体系、整合并优化配置全社会力量发展养老为新的主题。各地区根据本地情况，以老人住宅区为核心，把医疗资源、介护资源、生活资源联结成一体化的网络，确保医生、家庭介护援助员、营养师等专业人士及其所在的机构协同合作，实现资源最有效地配置。

3. 启示

从日本养老产业发展历程可以看出，在国家刚刚进入老龄化社会时，由于经济高速发展与人口红利存在，产业依旧在社会托底范围内发展。当人均GDP突破1万美元，同时人口红利逐步消失，也就是1980到2000年这近20年间，日本开始通过一系列政策鼓励多种养老服务与生活辅具产业提升。

1. 发展历程

与美国模式和日本模式不同，作为欧洲老牌工业强国，英国是世界上最早建立社会保障制度的国家之一。英国在20世纪50年代60岁及以上老年人口比例就达到了15.5%。此时，英国政府在贝弗里奇思想（贫困、疾病、无知、肮脏和懒散是影响英国社会进步、经济发展和人民生活的五大障碍，国家要采取措施解决上述问题）的指导下，相继颁布了《国民保险法》、《国民卫生保健服务法》、《家庭补助法》、《国民救济法》等一系列法案，最终形成“从摇篮到坟墓”的福利性社会保障制度。

此时，英国养老产业发展以政府兴办的养老机构为主，同时在高福利的社会制度支持下，对老年人提供照料是国家的一项重要职责，政府为老年人提供免费的医疗、养老机构免费或低费入住服务。

随着英国保守党上台，新保守主义思潮兴起，人们的社会福利意识产生变化，由政府开办集中照料老年人的福利院舍被诟病，这些福利院舍虽然给老年人提供了较好的照料，但让老年人失去了适应社会、进行正常生活的能力。同时，新保守主义认为，个人问题应该由个人负责，反对由政府提供全面的福利服务，而是采用市场与非市场运作相结合，通过政府、非营利组织、私人机构进行正规与非正规的合作，提供老年人真正需要的服务，打造“混合福利经济”。

进入90年代以后，西方诸多福利国家面临经济衰退、失业率居高不下、人们对高税负不满等社会问题。此时，英国开始把养老服务向产业化和市场化进行转移，鼓励私营部门和志愿组织参与。同时，在社会福利领域建立“准市场”机制，目的是将福利国家改造为福利社会。其措施包括，把国家出资和管理的养老项目交给私人企业运营、养老金交给私人组织运营、通过政府购买服务的方式加大养老服务的市场化和商业化程度、减少国家提供的福利项目，促进居民向市场购买服务。另一方面，政府也会对老年人家庭财产进行评估，根据不同财产情况提供相应的服务补贴。

1989年英国政府颁布《社区照料白皮书》，之后1990年颁布实施《国民健康服务和社会照料法》，开始依托社区的社会服务体系，将老年人转移到社区进行照料，从医院护理转为社区服务，以缓解国民健康服务体系（NHS）的负担。英国的养老服务大部分集中在社区，包括日间照料机构、护理院、老年人活动中心等服务均可辐射社区，同时，社区内配有专业的护理人员、社工组织、志愿者为社区内的老年人提供相应的服务。

进入21世纪，随着英国经济放缓，中央政府给地方政府的经费缩减近1/3，又不允许主要由地方政府负担费用的养老服务质量有所下降，这给地方政府财政带来很大压力。同时，由于英国老龄化率进一步加深和护理人员最低工资的上升，养老服务的成本越来越高。BBC的调查显示，英国有超过1/4的养老机构面临3年内关门的尴尬情况。另一方面，由于成本的上升导致服务质量的下降，很多调查显示公众对养老服务满意度逐渐下降。

英国政府一方面通过放宽移民政策，延缓人口老龄化，增加养老产业的劳动力供应。另一方面，逐渐取消65岁常规退休年龄的规定，允许职员工作到不愿工作为止，雇主不能强制雇员退休。同时，政府在2014年提出实行单层次的国家养老金，到2026-2028年期间将领取国家养老金的年龄逐步提高到66-67岁。

2. 关键因素

完善的社会保障制度是英国养老产业发展的核心。英国是中央集权型的单一制国家，其社会保障制度建立时间早、覆盖范围广。其社会保障制度的建立最早可追溯到1601年的《济贫法》，另外1942年的《贝弗里奇报告》为英国福利型社会保障制度的建立奠定了思想基础。根据英国财政研究所公布的《英国福利体系调查报告》显示，七类社会保障支出中老年人支出共为784.11亿英镑，占比41.64%，是社会保障支出最大组成部分。

对老年人的社会保障集中体现在英国的养老保险制度中，该制度由国家养老金计划、职业养老金计划和个人养老金计划三支柱组成。第一支柱国家养老金计划主要来源于国民保险税，并由政府提供兜底责任。第二支柱职业养老金计划由私人和公共部门的雇主自愿提供，主要投资领域以股票为主。同时，政府对职业年金制度提供税收优惠，即缴费和投资阶段免税，领取阶段缴税。第三支柱个人养老金计划是个人自愿参加的缴费确定性（DC）计划。

除养老保险制度外，英国的养老服务通过“契约制”，即政府购买服务的方式进行保障。提供服务的机构统一经由政府进行评估，其服务质量、机构人员配置、人员培训、服务标准、服务价格都会定期不定期的接受政府的监督和检查。通过这种方式将养老服务运营交给更有效率的私营或公益机构，保障养老产业的健康有序运行。另外，由于养老服务的责任者是机构而非个人，照顾者和被照顾者之前存在法律上的契约关系，因此，照料过程不会由于照顾者个人的原因而被随意改变，保障了服务的专业化。

3. 启示

英国作为老牌福利性国家，政府的支持和补贴对养老产业发展至关重要，经济和人口因素均是通过对政府收入和支出的影响，间接推动养老产业的发展。从发展业务形态来看，从机构养老向社区为中心的服务转移释放了产业发展活力，成为影响产业发展的社会因素之一。

一是充分的政策准备。英国的养老保障体系经历了从无到有，到逐步完善、迅速发展，再到陷入困境，又不断改革调整的过程。

二是建设完善的标准和市场监督体系。英国政府通过“契约制”改变了由政府直接进行补贴的方式，提高了“保基础”的社会保障的服务效率。通过政府购买服务，供应商可以在保证服务质量的同时进行商业模式的创新，为老年人提供多种类型的产品和服务，另外也可通过政府购买服务平台的建立引入竞争机制，让老年消费者享受到性价比更高的服务类型。