【实践共享】家庭医生为主导的社区心脏康复案例

冠心病已成为威胁人类健康最严重的疾病之一。临床治疗后仍不可延缓或逆转动脉粥样硬化生物学进程，且患者社会心理改变及不良生活习惯易导致心血管事件的再次发生。心脏康复是一个多维度的综合治疗方案，以医学整体评估为基础，对患者的运动功能、药物管理、心理状态（含睡眠管理）、营养咨询、健康教育等进行全面评估和综合干预，进而改善心血管疾病的预后。现代医疗技术水平的提高在很大程度上挽救了心血管危重症患者的生命。然而，对于心脏事件后的康复与二级预防体系的建立容易忽视，患者往往达不到预期康复效果并可能再发心血管不良事件，严重影响患者的生活质量甚至危及生命。因此，有效的心脏康复对于患者控制病情，提高生活质量、维护其身心健康对于预防心脑血管疾病具有重要意义。

本案例以家庭医生为主导，利用社区建立的心脏康复团队，形成具有社区特色的“心”诊疗、“心”康复、“心”护理、“心”教育、“心”支持五大板块，融多学科、共资源综合管理模式，深化社区居民对心脏康复的认知和健康管理理念，打造医防融合创新服务，完善社区心脏康复规范化诊疗，建立全程规范化的管理流程。

通过对社区签约居民综合管理，尤其是对慢性病患者，作为家庭医生，利用心脏康复团队对患者的病情进行分析讨论，采用综合治疗。

1.“心”诊疗：随着循证用药时代的到来，应用在心脏康复中的药物治疗、手术治疗越来越规范、科学，已经形成了标准化治疗流程。目前，我国心脏病患者药物依从性并不满意，《2016年欧洲心血管疾病临床预防指南》强调了坚持服药对疾病预防的重要性。因此，临床医师应遵循指南建议为患者制定合理的药物处方和治疗目标，通过科学、规范的药物管理以达到药物的最大疗效。俗话说:“苟有恒，何必三更眠，五更起；最无益，莫过一日曝，十日寒”；因此患者“三天打鱼两天晒网”，吃吃停停，甚至自行调整药物剂量，以至于刚稳定的病情再次复发，所以该不该吃药、会不会吃药就显得极为重要。社区签约居民范阿姨患上了高血压、冠心病、腔隙性脑梗塞等多种慢性病。虽然长期服药治疗，定期复查，但时常还是感觉有点胸闷，走路气急，腿没力气，家庭医生除了给与降压、抗血小板凝集、硝酸酯类扩张血管，降脂等药物治疗外，中医还进行体质辨识辅助中药调理，同时对患者的日常各种功能进行量表评估，了解患者的日常生活功能、运动功能及营养、认知等情况，为后期干预治疗做好基础。

2.“心”康复：运动康复以其低成本、高获益已成为心脏康复程序中必不可少的一部分，运动训练过程中的安全性需要临床医生对患者的生物学病史、心肺功能、运动耐量等方面进行系统全面的评估，制定个体化的运动处方以最大程度保证患者进行运动康复的安全性及有效性。针对范阿姨的病情，与康复师讨论后，结合功能运动评估量表、心脏检查等方面，考虑季节、基础疾病等多种原因，加上新冠疫情后，运动减少、耐力减退，建议给予康复运动治疗，比如体外反博、骑功率自行车、呼吸训练等提高她的心肺功能，经过一个月的运动治疗后，范阿姨胸闷感觉比之前有所改善，走一段路也没有明显的气喘，尤其是体外反博治疗，双下肢活动明显轻松，小腿肿胀感减轻。

3.“心”护理：营养指导。心血管疾病患者存在不同程度的营养问题，需要对患者进行客观系统的营养评估、全面的营养监测、准确的营养诊断、科学的营养干预，从而控制心血管疾病危险因素、改善其疾病预后。心理疏导。冠心病患者常出现不同程度的抑郁和焦虑，抑郁是心脏事件复发、心脏相关死亡和全因死亡的独立危险因素。而心脏事件后进行心脏康复治疗可降低其发病率、改善生活质量。由于范阿姨长期独居，唯一的女儿不能时刻陪在她身边，老人担心的健康问题时常挂到嘴边，害怕病情突然变化、意外摔倒等，在站点做运动康复治疗时，告知她如何在家利用现有条件进行家庭自我监测，比如血氧饱和仪的使用，家中药箱的整理，家庭功能锻炼等。

4.“心”教育：冠心病作为一类行为相关性疾病，不良的健康行为与疾病的发生和发展具有密切关联性。实施个性化健康教育，能够使患者对疾病的知识有充分了解，通过有组织、有计划、有系统的社会教育活动，有益于自身健康行为的方式，减轻或消除影响健康的危险因素，促进患者健康、预防疾病。每月开展的社区健康教育讲座、科普漫画宣传、定期的专家咨询、个体化的健康操让范阿姨了解该如何更好的调整自己的生活，缓解焦虑情绪，控制体重等问题，关键是要控制造成疾病的危险因素，比如合理的膳食搭配，适时的身体锻炼，调节睡眠等。

5.“心”支持：利用共享资源平台，将上级医院医疗资源引进社区，拓宽医疗项目的开展；借助转诊平台为患者提供服务，优化分级诊疗，提升“双向转诊”在区域合作中的作用。以范阿姨为例，她需要进行心脏血管相关检查，社区暂不具备开展条件，所以借助华东医院专家进社区的资源，为其开展了心脏超声、血管超声检查；后续还通过转诊流程绿色通道，协助范阿姨前往上级医院完成心脏CT等检查。此举不仅明确了患者病情，也方便了患者享受家庭医生签约服务，以及后期在社区继续长期管理。

1.通过规范化社区综合管理：提高了社区居民冠心病的社区健康管理依从性，降低社区冠心病住院率和重症发生率，提高预期寿命和生活质量，推动居民的自我健康管理率提高、运动康复治疗的接受程度提升、年内相关心血管事件发生率减少等情况。

2.加强社区心脏康复专病门诊宣传：门诊量100人/月；设计了心脏康复管理流程图，依托华东心联盟建设，下沉社区开展心脏超240次，血管超声319次，推广社区心脏康复综合管理模式，落实社区冠心病患者的全专联合。

3.通过外引内培方式，专科指导：以“一人一专”为切入点，培养全-专复合型人才，梯队衔接，包括房颤专病、社区护理门诊的开设，同时涵盖全科、康复科等多学科合作的社区心脏康复综合管理团队，提高社区慢病管理能级。

4.以患者疾病诊疗为前提：满足社区人群需求，利用分级诊疗的优势，提高家庭医生签约人数，提升社区医疗服务的质量：包括患者疾病的控制率、医保费用合理的使用；使居民对家庭医生签约服务的满意度更高。

5.基于中国首批的社区心脏康复基地：担任基地教学任务的同时，完成了相关论文2篇。

本案例以家庭医生为主的全专结合管理，科学地推进分级诊疗，对冠心病患者全程规范管理，“以人为本”的多学科交叉治疗更全面地体现全科医学的服务理念。推广社区特色业务，拓宽就诊服务项目，提升医疗服务水平，打造社区医疗品牌。同时探索社区心脏康复综合管理模式，并将其在社区慢性疾病管理中应用推广，以提高社区居民就医满意度。此外，还借助上下联动平台、诊疗合作机制，推进社区医疗服务高质量发展，也为提升社区家庭医生1+1+1签约服务质量奠定基础。

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