指南与共识｜老年人医养康一体化康复服务体系建设的专家共识-要点

伴随着人口老龄化、高龄化的日益加剧，我国老年人医疗、康复护理以及养老等健康问题将面临重大挑战如何更有效地整合医疗、康复、养老资源，统筹居家社区养老、机构养老等模式，并依托社区医院、康复机构等医疗康复资源，实现为老年人提供全生命周期的整合性养老和健康管理，进而实现健康老龄化，是我国当前亟须解决的问题。因此，依托于国家重点研发计划项目《智慧医养康服务一体化技术与应用研究》，由中国康复研究中心牵头起草，联合广东省人民医院、中南大学、中国老龄科学研究中心等12家单位的专家学者，就构建老年人医养康一体化服务体系建设制订本专家共识，在医养康一体化的内涵、服务原则、功能评估等7个方面形成了专家共识，以期为我国老年人医养康一体化服务建设提供科学参考。

“医”包括慢性病预防、健康咨询、健康检查、疾病诊治、临终关怀、心理干预和其他医疗服务;“养”包括生活照料、精神慰藉、文化娱乐、社会支持等服务;“康”是指采用运动康复、心理康复、认知康复、日常生活活动能力训练、社会康复、康复辅具、环境改造等手段，与养老服务相互配合，改善老年人生理和心理的整体功能，是老年人健康照护中不可或缺的组成部分。

医养康一体化的主要内容是指打造以“居家社区养老+机构养老+社区医院+康复机构”相结合的综合一体化模式，面向居家、社区、机构养老的老年人，在提供基本生活照料服务的基础上，提供医疗卫生、康复及护理等方面的服务。其中“医”是基础，提供健康保障;“养”是核心，满足生活需求;“康”是延伸，提升生活质量。三者相互依存、相互促进。医养康一体化的优势在于能够突破医疗、康复和养老的分离状态，实现为老年人提供及时、便利、精准的医疗服务，并最终将医疗服务、生活照料服务、康复服务等整合提供一体化的服务，从而满足老年人的整体养老需求。其特点包括：

推荐意见1: “医养康一体化”是将老年人的基本医疗服务、康复服务和养老服务融为一体，达到“医”“养”“康”相辅相成、相互补充的新型养老服务模式。

推荐意见3：根据老年人个体功能水平将其能力分为功能稳定、功能下降、功能严重丧失3个阶段，在卫生服务、长期照护、环境方面给予不同的管理策略。

根据2015年世界卫生组织(WHO)的健康老龄化公共卫生框架，可根据老年人个体功能水平将其能力分为3个阶段，并根据不同的阶段在卫生服务、长期照护、环境方面给予不同的管理策略，见图1。

推荐意见4：老年人医养康一体化康复服务流程包括对老年人的能力、护理等级需求、医疗服务需求、社会经济状况、日常照护状况、合并症及多重用药状况等进行评估，组建多学科团队，为老年个体提供全周期、多方位、一体化的医养康复服务。

推荐意见5：为提升老年人医康养一体化服务质量，应充分利用家庭、社区、民间社团及公共服务机构，合理有效配置医养康服务资源。

推荐意见6：不断更新政策和监管框架，实施医养康一体化服务质量保证和持续改进。

鼓励老年人及其家庭或照护者、民间社团和当地服务提供机构积极参与相关政策和服务制定；创建或更新政策和监管框架，以有利于医养康一体化服务有效进行；实施医养康一体化服务质量保证和持续改进。

推荐意见7：加强老年医养康一体化服务工作者能力建设、构建科学融资机制、完善人才激励机制、实现智慧诊疗和老年医养康服务体系建设。